PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MOHAMMAD DANIAL AIMAN BIN YOSRIZAL
2. No. Pend.	16DEE24F1072	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	019-6483280
5. Nama PA	Noor Indoon binti Abdul Samad
6. No. Tel PA	019-4343808
7. Alamat Semasa	No.16 Kampung Pantai Jamai, Jalan Sungai Mati, 06500 Langgar, Alor Setar, Kedah
8. Alamat Tetap	No. 16 Kampung Pantai Jamai, Jalan Sungai Mati, 06500 Langgar, Alor Setar, Kedah
9. Nama Bapa/Penjaga	Yosrizal bin Omar
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	Pesara ATM	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2850
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	Noraini binti Sanng
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	kakitangan swasta	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 2000
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)