Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NUR SHAZWANI ALLEYA BINTI ABDULLAH | |
| 2. No. Pend. | 16DKA23F2001 | Sem:3 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Awam | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01119134378 | |
| 5. Nama PA | NORFAZLIANA BINTI JEMALI | |
| 6. No. Tel PA | 019-4459105 | |
| 7. Alamat Semasa | NO 57 KAMPUNG BUKIT TORAK RANTAU PANJANG 34140 SELAMA PERAK | |
| 8. Alamat Tetap | NO 57 KAMPUNG BUKIT TORAK RANTAU PANJANG 34140 SELAMA PERAK | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MOHD SHAIFULNIZAM BIN ROMLAN | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | BURUH | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 750 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | AZRINA BINTI OTHMAN | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | PENGAWAL KESELAMATAN | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1500 |
| 13. Tanggungan | 6 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)