PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	FAIZUDDIN BIN MOHD SYUKRI
2. No. Pend.	16DPM22F1007	Sem:6
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	0199060715
5. Nama PA	PUAN ROZANA BINTI ABD RAHMAN
6. No. Tel PA	0139227059
7. Alamat Semasa	F549 KAMPUNG BUJANG 08100 BEDONG KEDAH
8. Alamat Tetap	F549 KAMPUNG BUJANG 08100 BEDONG KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD SYUKRI BIN DOON
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	BEKERJA SENDIRI	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM 900.00
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ZAHIRAH BINTI ZAKARIA
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM0.00
13. Tanggungan	6
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)