Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NURSHAZIRA BINTI MOHAMAD ZAMRI | |
| 2. No. Pend. | 16DEM23F1010 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Mekanikal | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01139403398 | |
| 5. Nama PA | Puan Siti Arfah Binti Abdul Jalil | |
| 6. No. Tel PA | 0125247679 | |
| 7. Alamat Semasa | No.6,Kampung Sungai Seluang Atas ,09600 Lunas ,Kedah. | |
| 8. Alamat Tetap | No.6,Kampung Sungai Seluang Atas ,09600 Lunas ,Kedah. | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MOHAMAD ZAMRI BIN AHMAD | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | MENJUAL UDANG GALAH | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM3000 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | HAMIDAH BINTI AHMAD | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | TUKANG JAHIT | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM800 |
| 13. Tanggungan | 6 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)