PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	AMIRA HUSNA BINTI AHMAD NAZIR
2. No. Pend.	16DPM24F1050	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	01155011789
5. Nama PA	NURFAH NABILAH BINTI MOHD FADZIL
6. No. Tel PA	0194443184
7. Alamat Semasa	138, Kota kenari ,09000, kulim kedah
8. Alamat Tetap	Lot 3993 A, Kampung Senduk Tengah, Jalan Baru, Bukit Gantang 34850, Taiping Perak, Kedah.
9. Nama Bapa/Penjaga	AHMAD NAZIR BIN MAT ASIN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	POLIS	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 7,106.50
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	HASMAWATI BINTI ABDUL HAMID
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	CIKGU	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 10,676.25
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)