Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD ARIF SYAZANI BIN GHAZALI | |
| 2. No. Pend. | 16DKM24F1027 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Mekanikal | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01124794523 | |
| 5. Nama PA | MARIYATI BINTI MAT SO’AD | |
| 6. No. Tel PA | +60 19-984 4074 | |
| 7. Alamat Semasa | 1299, Persiaran Utama 4/6, Kampung Sungai Ular, 09000 Kulim, Kedah | |
| 8. Alamat Tetap | No14B, Kampung Seri Perigi, 06900 Yan, Kedah | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | GHAZALI BIN MUSA | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | TELAH TIADA | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 0 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | JAMILAH BINTI OSMAN | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 500 |
| 13. Tanggungan | 1 | |
| Catatan (Justifikasi) | Anak Yatim/Yatim Piatu | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)