Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | IMRAN HAKIM BIN IBRAHIM | |
| 2. No. Pend. | 16DGU24F1022 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Awam | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01165474279 | |
| 5. Nama PA | PUAN AZILAWATI BINTI HARUN | |
| 6. No. Tel PA | 0124243463 | |
| 7. Alamat Semasa | ASRAMA POLITEKNIK, BLOK V6 | |
| 8. Alamat Tetap | N0 8,KAMPUNG MASJID LONEK,BATU KIKIR,JEMPOL,72200,NEGERI SEMBILAN. | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | IBRAHIM BIN IBRAHIM | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | BEKERJA SENDIRI | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM500 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | HASNAH BINTI HARON | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | BEKERJA SENDIRI | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM500 |
| 13. Tanggungan | 2 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)