Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | Muhammad Adi Putra bin Mohd Yusri | |
| 2. No. Pend. | 16DKM24F1039 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Mekanikal | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0173516508 | |
| 5. Nama PA | Puan Mariyati | |
| 6. No. Tel PA | 0199844074 | |
| 7. Alamat Semasa | 808 Permatang Tinggi C, 13200 Kepala Batas, Pulau Pinang | |
| 8. Alamat Tetap | - | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | Mohd Yusri bin Mohd Yusof | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | Kilang | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM 2600 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | Noor Hafizah binti Sapiee | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | Suri Rumah | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM Tiada |
| 13. Tanggungan | 5 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)