PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD AMMAR WAJDI BIN HASROLNIZAM
2. No. Pend.	16DET24F1120	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	0198099464
5. Nama PA	Muhammad bin Jamaluddin
6. No. Tel PA	0126666455
7. Alamat Semasa	3216, lorong lagenda 8/6, taman lagenda 09400 padang serai, kedah
8. Alamat Tetap	3216, lorong lagenda 8/6, taman lagenda 09400 padang serai, kedah
9. Nama Bapa/Penjaga	Mohd Azrul Bin Beseri
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	Pos Laju	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1833.65
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	Norhasliana binti Hashim
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	Suri Rumah	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	5
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)