PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD ZULFAHMI BIN MOHD SALLEH
2. No. Pend.	16DET24F1103	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	01116176056
5. Nama PA	MOHAMAD BIN JAMALUDDIN
6. No. Tel PA	0126666455
7. Alamat Semasa	842 , PERSIARAN UTAMA 2/4 KULIM UTAMA 09000 KULIM , KEDAH
8. Alamat Tetap	1986 , JALAN MUTIARA 11/4 TAMAN MUTIARA , 09700 KARANGAN KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	NORIZAN BIN ISMAIL
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	BURUH KASAR	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	SITI AZURA BINTI ABDULLAH
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	PENGASUH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 300
13. Tanggungan	8
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)