PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	KHAIRIN ASHFA BINTI MOHD NAZRI
2. No. Pend.	16DEM24F1002	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	01151357232
5. Nama PA	AHMAD SABRI BIN MOHAMED
6. No. Tel PA	0122573379
7. Alamat Semasa	KAMSIS POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH KULIM
8. Alamat Tetap	LOT 562 NO 46 KAMPUNG SUNGAI BULUH MUKIM SEDIM, 09700, KARANGAN, KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD NAZRI BIN MAT ISA
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PEMBANTU KHIDMAT SOKONGAN AKP GRED H1	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2537.33
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	MAHDALENA SIREGAR
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA
13. Tanggungan	7 ORANG
Catatan (Justifikasi)	Bapa/Ibu Sakit Kronik

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)