PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	Muhammad Norazrul Ammeer Bin Norarizul
2. No. Pend.	16DET24F1115	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	0176016592
5. Nama PA	Puan Nur aspalaili
6. No. Tel PA	+60 13-405 8005
7. Alamat Semasa	288,lorong rambai 1/8,taman rambai,09000,kulim,kedah
8. Alamat Tetap	288,lorong rambai 1/8,taman rambai,09000,kulim,kedah
9. Nama Bapa/Penjaga	Arizul bin azmi
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	Tiada maklumat	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 0
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	Azlina Binti Aziz
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	Berniaga	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1500
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Ibu Tunggal/Bapa Tunggal

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)