Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | SITI MUSLIHAH BINTI MUSTAFA | |
| 2. No. Pend. | 16dpm23f1015 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0176716367 | |
| 5. Nama PA | Puan Aznira Binti Zainal | |
| 6. No. Tel PA | 0195403016 | |
| 7. Alamat Semasa | 186, lorong nenas 1A,Taman Nenas,Kulim,Kedah | |
| 8. Alamat Tetap | 4451,Kampung Pokok Jenerih,13300,Tasek Gelugor,Pulau Pinang | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | Mustafa Bin Ahmad | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | Bekerja Sendiri | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1200 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | Rohani Binti Chi | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | Suri Rumah | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0 |
| 13. Tanggungan | 2 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)