PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	DANISH AMSYAR BIN MOHD FAZLI
2. No. Pend.	16DKM24F1112	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	0176709468
5. Nama PA	MARIYATI BINTI MAT SOAD
6. No. Tel PA	019-984 4074
7. Alamat Semasa	KAMSIS POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH
8. Alamat Tetap	NO 28, LORONG NILA 5, BANDAR UTAMA, SUNGAI PETANI, KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD FAZLI BIN MD SAAD
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PESARA TENTERA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM2000.09
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ASMIZA BINTI MOHAMAD
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	JURURAWAT	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM4000
13. Tanggungan	5
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)