PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD AMMAR BIN ABU SEMAN
2. No. Pend.	16DEE24F1051	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	0175565418
5. Nama PA	PUAN NOOR INDON BINTI ABDUL SAMAD
6. No. Tel PA	0194343808
7. Alamat Semasa	LOT 84 KAMPUNG BATU 10 TERAP 09800 SERDANG KEDAH
8. Alamat Tetap	LOT 84 KAMPUNG BATU 10 TERAP 09800 SERDANG KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	ABU SEMAN BIN SAAD
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PESARA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM1003.53
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	HATIAH BINTI MOHAMAD NAYAN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA
13. Tanggungan	5 ORANG
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)