PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD FIRDAUS BIN ZULKIFLI
2. No. Pend.	16DKM24F1124	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	01172583035
5. Nama PA	MARIYATI BINTI SAAD
6. No. Tel PA	0199844074
7. Alamat Semasa	No 1430 susur bidara 17, taman desa bidara,kuala ketil, 09300,baling ,kedah
8. Alamat Tetap	No 1430 susur bidara 17, taman desa bidara,kuala ketil, 09300,baling ,kedah
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHAMMAD UZAIR BIN IDRIS
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	OPERATOR KILANG	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1700
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	SITI ZULFAH HANIS BINTI ZULKIFLI
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Anak Yatim/Yatim Piatu

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)