PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR NADIA TASNIM BINTI ZULKERNAIN
2. No. Pend.	16DPM24F1018	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	017-5560896
5. Nama PA	PUAN NURUL ADYANI BINTI CHE DAUD
6. No. Tel PA	013-478 3126
7. Alamat Semasa	KAMSIS POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH,09000 KULIM HI-TECH PARK, KEDAH
8. Alamat Tetap	F15 KAMPUNG SUNGAI REBA,08500 KOTA KUALA MUDA, KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	ZULKERNAIN BIN ABDUL HAMID
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	TIDAK BEKERJA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 0
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	SAADIAH BINTI ALI
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	PEMBANTU PEMBEDAHAN PERGIGIAN	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 4265.47
13. Tanggungan	4 ORANG
Catatan (Justifikasi)	Ibu Tunggal/Bapa Tunggal

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)