PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD HAFIZ BIN MOHAMAD NOR SHAHURI
2. No. Pend.	16DKA24F1089	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Awam
4. No. Tel/Bimbit	01154056013
5. Nama PA	PUAN NADHIRAH BINTI NOR ZELAN
6. No. Tel PA	011-1678 3450
7. Alamat Semasa	NO 72-A JALAN SP3/9 SERI PRISTANA SAUJANA UTAMA SUNGAI BULOH SELANGOR 47000
8. Alamat Tetap	NO 72-A JALAN SP3/9 SERI PRISTANA SAUJANA UTAMA SUNGAI BULOH SELANGOR 47000
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHAMAD NOR SHAHURI BIN ABD WAHAB
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	Bersara	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM -
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ROSIDA BINTI RAZALI
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	OFFICER FINANCE	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 4168
13. Tanggungan	6
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)