Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD AL SHARIFULLAH ALMUKTAR BIN ABDUL RAHMAN | |
| 2. No. Pend. | 16DEE23F1055 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0142824057 | |
| 5. Nama PA | PUAN ASMAYUZIE BINTI AHMAD | |
| 6. No. Tel PA | 01165453177 | |
| 7. Alamat Semasa | KAMSIS POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH, KULIM HI-TECH PARK, 09000, KULIM, KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | NO.86, KAMPUNG PENGKALAN CHENGAL PERUPOK, 16300, BACHOK, KELANTAN | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | ALMUKTAR BIN ABDURASSAN | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | - | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM - |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | HAYUZI BINTI MATZIN | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | PENJUAL KUIH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM rm500 |
| 13. Tanggungan | 6 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Tunggal/Bapa Tunggal | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)