PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NURAINI IZZATI BINTI MUHAMAD ROSMADI
2. No. Pend.	16DKA23F2008	Sem:3
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Awam
4. No. Tel/Bimbit	0199727232
5. Nama PA	NOR FAZLIANA BINTI JEMALI
6. No. Tel PA	+60 19-445 9105
7. Alamat Semasa	kULIM HEIGHTS APARTMENT
8. Alamat Tetap	15 JALAN SUNGAI ABDUL TELUK AIR TAWAR 13050 BUTTERWORTH PULAU PINANG
9. Nama Bapa/Penjaga	MUHAMAD ROSMADI BIN KARIM
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	JURUELETRIK	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 3500
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NOR BADARIAH BINTI MOHD AKIP
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	9
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)