PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR SHAHZIRA BINTI ISMAIL
2. No. Pend.	16DEE24F1016	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	01119744916
5. Nama PA	NOR HASRIMIN BINTI MD NOR
6. No. Tel PA	0149197682
7. Alamat Semasa	v2-311 POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH
8. Alamat Tetap	302 A KAMPUNG BEHOR MEMPELAM JALAN TAMBUN TULANG 02600 ARAU PERLIS
9. Nama Bapa/Penjaga	ISMAIL BIN CHOH
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PEMANDU LORI	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 800
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	MASNISHAM BINTI MAJID
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	TIDAK BEKERJA	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)