Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | Muhammad Firdaus bin Rosli | |
| 2. No. Pend. | 16DKM24F2007 | Sem:1 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Mekanikal | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01168397798 | |
| 5. Nama PA | Kalsom binti Salleh | |
| 6. No. Tel PA | 0139224540 | |
| 7. Alamat Semasa | PT14, Kampung Baru, Pinang Tunggal | |
| 8. Alamat Tetap | PT14, Kampung Baru, Pinang Tunggal | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | Rosli bin Md Saman | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | Petani | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1500 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | Siti Jamilah binti Saad | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | Suri Rumah | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0 |
| 13. Tanggungan | 4 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)