PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD ADIB ASYRAF BIN MOHD ASRI
2. No. Pend.	16DKM23F2018	Sem:3
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	01133838431
5. Nama PA	ENCIK IZHAR AHMAD
6. No. Tel PA	0134243986
7. Alamat Semasa	789 KAMPUNG HUJUNG TELOK KECHAI JALAN KUALA KEDAH, KOTAR SETAR
8. Alamat Tetap	789 KAMPUNG HUJUNG TELOK KECHAI JALAN KUALA KEDAH, KOTAR SETAR
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD ASRI BIN IDRIS
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PEMBANTU STOR	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	HASMAH BINTI DESA
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	PEMBANTU JURURAWAT	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 2000
13. Tanggungan	4 ORANG
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)