PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR SYAZWINA AMALINA BINTI MOHD SAUFI
2. No. Pend.	16DKA24F1078	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Awam
4. No. Tel/Bimbit	0143638186
5. Nama PA	PN. NURHUDA BINTI ISMAIL
6. No. Tel PA	0122634847
7. Alamat Semasa	EG-11 RUMAH PANGSA SIMPANG KUALA 05400 ALOR SETAR KEDAH
8. Alamat Tetap	EG-11 RUMAH PANGSA SIMPANG KUALA 05400 ALOR SETAR KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD SAUFI BIN MAT
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	TIDAK BEKERJA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 0
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	MAZZATOLMIZA BINTI MANAP
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	TIDAK BEKERJA	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	7 ORANG
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)