Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NUR FAIZAH BINTI SHAFIEE | |
| 2. No. Pend. | 16DPM24F1043 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0195573279 | |
| 5. Nama PA | NURFAH NABILAH BINTI MOHD FADZIL | |
| 6. No. Tel PA | 019-444 3184 | |
| 7. Alamat Semasa | 57A KAMPUNG SETAR, 06900, YAN KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | 57A KAMPUNG SETAR, 06900, YAN KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | SHAFIEE BIN MAT RASHID@SAID | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | PETANI | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM1200 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | KHOZAIMAH BINTI MD ZAIN | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 3 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)