PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR AINA NADIRA BINTI SHARIL
2. No. Pend.	16DEE23F1039	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	0165380627
5. Nama PA	ASMAYUZIE BINTI AHMAD
6. No. Tel PA	01165453177
7. Alamat Semasa	1560 JALAN MAHSURI 5/E TAMAN MAHSURI 09400 PADANG SERAI, KEDAH
8. Alamat Tetap	1560 JALAN MAHSURI 5/E TAMAN MAHSURI 09400 PADANG SERAI, KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	SHARIL BIN HASHIM
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	OPERATOR KILANG	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM2200
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ROSNIZA BINTI AHMAD
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)