Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MOHAMAD IZZAT BIN MOHD ZAIN | |
| 2. No. Pend. | 16DPM24F1997 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01116298751 | |
| 5. Nama PA | SUZANA BINTI AHMAD | |
| 6. No. Tel PA | 0194549070 | |
| 7. Alamat Semasa | no 977, lorong 5/2B taman kenari, 09000 Kulim, Kedah | |
| 8. Alamat Tetap | no 977, lorong 5/2B taman kenari, 09000 Kulim, Kedah | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | TIADA | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | TIADA | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM TIADA |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | NORMAH BINTI ABDUL KADIR | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 850 |
| 13. Tanggungan | 2 | |
| Catatan (Justifikasi) | Anak Yatim/Yatim Piatu | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)