PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD SAIFULLAH BIN SAUDI
2. No. Pend.	16DET24F1076	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	01164358126
5. Nama PA	PUAN ZARINA BINTI ISMAIL
6. No. Tel PA	0194881629
7. Alamat Semasa	1262, Persiaran Utama 4/6, Kampung Sungai Ular, 09000 Kulim, Kedah
8. Alamat Tetap	NO 87 PT 573 TAMAN TUALANG,31800 TANJONG TUALANG PERAK
9. Nama Bapa/Penjaga	SAUDI BIN TAIB
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	BERNIAGA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 3000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	EL LIKHAR BINTI ISMAIL
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	Tiada	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM Tiada
13. Tanggungan	6
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)