Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | ARIF MAHMUDI BIN SHAMSUL | |
| 2. No. Pend. | 16DEE24F1082 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0174811847 | |
| 5. Nama PA | NOR HASRIMIN BINTI MAD NOR | |
| 6. No. Tel PA | 0149197682 | |
| 7. Alamat Semasa | 957,LORONG 3/6 TAMAN KEMPAS FASA 2, 08000, SUNGAI PETANI KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | 957,LORONG 3/6 TAMAN KEMPAS FASA 2, 0800, SUNGAI PETANI KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | AIDA AMALIA BINTI SHAMSUL | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | CHASHIER LOTUS | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1736.00 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | SAIDATUNNISA BINTI SHAMSUL | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | TECHNICIAN | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1500 |
| 13. Tanggungan | 4 | |
| Catatan (Justifikasi) | Anak Yatim/Yatim Piatu | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)