PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD UMAIR YAZID BIN MUHAMAD AZAHAR
2. No. Pend.	16DEE24F1083	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	0139245619
5. Nama PA	MOHD AMINI AHAMAD SAYUTI
6. No. Tel PA	0199367167
7. Alamat Semasa	NO74 JALAN KELADI 4 TAMAN KELADI 2 SUNGAI PETANI , KEDAH
8. Alamat Tetap	NO74 JALAN KELADI 4 TAMAN KELADI 2 SUNGAI PETANI , KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	MUHAMAD AZAHAR BIN ISHAK
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	Pemandu lori	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM3000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	WARDATUL AINI BINTI MUHD RIDZWAN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	Guru	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM7500
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Ibu Tunggal/Bapa Tunggal

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)