PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD HAFIZ DANISH BIN MUHAMMAD ROHAIRI
2. No. Pend.	16DKM24F2997	Sem:1
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	01155461150
5. Nama PA	KALSOM BINTI SALLEH
6. No. Tel PA	0139224540
7. Alamat Semasa	NO.017,BLOK V5, POLITEKNIK SULTANAH BAHIYAH, KULIM HI -TECH PARKS,09000,KULIM, KEDAH
8. Alamat Tetap	PT.4836,TAMAN UQHUWAH,KG.HUTAN KUIN,18500,MACHANG,KELANTAN
9. Nama Bapa/Penjaga	MUHAMMAD ROHAIRI BIN AWANG@OSMAN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	POLIS DIRAJA MALAYSIA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM5799.81
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	HAFIZA BINTI HANAPI
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	POLIS DIRAJA MALAYSIA	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM4739.81
13. Tanggungan	7
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)