PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD AZHAM BIN NASSRI
2. No. Pend.	16DEE22F1036	Sem:6
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	0174140390
5. Nama PA	PUAN MAZNI BINTI OMAR
6. No. Tel PA	0143221383
7. Alamat Semasa	NO 117 LORONG PENAGA 9,TAMAN SERI PENAGA 09000 KULIM KEDAH
8. Alamat Tetap	NO 117 LORONG PENAGA 9,TAMAN SERI PENAGA 09000 KULIM KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	NASSRI BIN DIN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PENCEN ILAT	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM1137.49
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NORIZA BINTI ABDUL GHANI
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM -
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)