PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD LUKMAN DANIAL BIN NADZRI BABA
2. No. Pend.	16DPM24F1030	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	01136740539
5. Nama PA	NURUL ADYANI BINTI CHE DAUD
6. No. Tel PA	0134783126
7. Alamat Semasa	NO 1775 LORONG KENARI 7/3 TAMAN KENARI 09000 KULIM KEDAH
8. Alamat Tetap	NO 1775 LORONG KENARI 7/3 TAMAN KENARI 09000 KULIM KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	NADZRI BABA BIN KASSIM BABA (MENINGGAL)
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	-	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM -
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	SITI FATIMAH BINTI MAT SAAD
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 688
13. Tanggungan	1
Catatan (Justifikasi)	Anak Yatim/Yatim Piatu

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)