Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NUR AINAA KHADIJAH BINTI NAZARUDDIN | |
| 2. No. Pend. | 16DPM24F2025 | Sem:1 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01112511537 | |
| 5. Nama PA | SHAH ROL BIN HUSSAIN | |
| 6. No. Tel PA | 0129539008 | |
| 7. Alamat Semasa | 4A JALAN RAYA KAMPUNG BARU SERDANG KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | 4A JALAN RAYA KAMPUNG BARU SERDANG KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | - | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | - | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM - |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | NOORZIE BINTI ABU BAKAR | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | PENDANDAN RAMBUT | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1500 |
| 13. Tanggungan | 2 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Tunggal/Bapa Tunggal | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)