Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NURIN JASLINA BINTI FAKHRUDDIN | |
| 2. No. Pend. | 16DAT24F1032 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01160681430 | |
| 5. Nama PA | NUR ELIZA BINTI MOHKTA | |
| 6. No. Tel PA | 0194041310 | |
| 7. Alamat Semasa | KAMSIS | |
| 8. Alamat Tetap | NO 34B KAMPUNG BUKIT SARANG AYAM 096000 LUNAS KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | FAKHRUDDIN BIN CHE MAN | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | PENDAWAIAN ELEKTRIK (BEKERJA SENDIRI) | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1700 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | SITI ANISAH BINTI MD ISA | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0 |
| 13. Tanggungan | 3 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)