PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD SUBHI AIMAN BIN MANSOR
2. No. Pend.	16DET24F1056	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	0193403186
5. Nama PA	ZARINA BINTI ISMAIL
6. No. Tel PA	0194881629
7. Alamat Semasa	NO 10 KAMPUNG KUALA NOR RANTAU PANJANG 34140 SELAMA PERAK
8. Alamat Tetap	NO 10 KAMPUNG KUALA NOR RANTAU PANJANG 34140 SELAMA PERAK
9. Nama Bapa/Penjaga	MANSOR BIN BASIR
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PENGAWAL KESELAMATAN	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2050.00
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	SALASIAH BINTI AHMAD
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	6
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)