Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD ALIF IZZUDDIN BIN MOHD ZOLKIFLI | |
| 2. No. Pend. | 16DKA22F1060 | Sem:6 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Awam | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01126326893 | |
| 5. Nama PA | PUAN NOOR AZALINA BINTI KHALIL | |
| 6. No. Tel PA | 0195252739 | |
| 7. Alamat Semasa | no34B , Kampung Dusun,09000 Kulim Kedah | |
| 8. Alamat Tetap | Kampung kerawai mukim Teloi 08200 Sik kedah | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MOHD ZOLKIFLI | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | Penoreh getah | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1000 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | SURIANI BINTI HAJI AHMAD | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | Guru kafa | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1162 |
| 13. Tanggungan | 3 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)