PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR ALISSA MAISARA BINTI NORHAMIZI
2. No. Pend.	16DKA24F1023	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Awam
4. No. Tel/Bimbit	01121488924
5. Nama PA	PUAN MASLINA BINTI SULEIMAN
6. No. Tel PA	0124334716
7. Alamat Semasa	A 90,LORONG ENGGANG 8/1,TAMAN DESA ENGGANG 08000,SUNGAI PETANI KEDAH
8. Alamat Tetap	A90,LORONG ENGGANG 8/1,TAMAN DESA ENGGANG 08000,SUNGAI PETANI KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	NORHAMIZI BIN ISMAIL
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	KILANG	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1800
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NARZATUL IQMAL BINTI JAMALUDIN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	PENGASUH KVSP1	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1200
13. Tanggungan	2
Catatan (Justifikasi)	Ibu Tunggal/Bapa Tunggal

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)