Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | ADAM BIN YUSOFF | |
| 2. No. Pend. | 16DKM24F1111 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Mekanikal | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 014-3839424 | |
| 5. Nama PA | ENCIK MOHAMAD HELMI BIN YUSOFF | |
| 6. No. Tel PA | 012-4323902 | |
| 7. Alamat Semasa | KAMSIS | |
| 8. Alamat Tetap | NO.85,KAMPUNG EKOR KUCING,09400,PADANG SERAI,KULIM,KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | YUSOFF BIN ABDUL HAMID | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | KILANG | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM 1575 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | SARIAH BINTI DAHMAN | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | - | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 4 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)