PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	AMIR MUAZ BIN MUSLIM
2. No. Pend.	16DKM24F1123	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	0195529206
5. Nama PA	MOHAMMAD HELMI BIN YUSOFF@OTHMAN
6. No. Tel PA	0124323920
7. Alamat Semasa	51 KAMPUNG PADANG KULIM 09300 KUALA KETIL KEDAH
8. Alamat Tetap	51 KAMPUNG PADANG KULIM 09300 KUALA KETIL KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	MUSLIM BIN AHMAD
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PETANI	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1500
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NOR KHAIRAYATI BINTI MD ISA
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	5
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)