PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NABEL ISYRAF BIN MOHD NAJMI
2. No. Pend.	16DEM23F1015	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	0199141921
5. Nama PA	SITI ARFAH BT ABD JALIL
6. No. Tel PA	+60 12-523 7679
7. Alamat Semasa	Residensi Pr1ma Seri Mahkota, 1619, Lorong Pr1ma Mahkota 32/2, 09000, Sungai Ular, Kulim, 09000, Kedah
8. Alamat Tetap	NO. 56, JLN NUSANTARA 3, TAMAN NUSANTARA, 06900, YAN, KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD NAJMI BIN HJ RAMLI
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	MENINGGAL	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM -
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ZAINAB BINTI ABU HASSAN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	GURU	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM 6,663
13. Tanggungan	7
Catatan (Justifikasi)	Ibu Tunggal/Bapa Tunggal

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)