PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD ZARIF ISKANDAR BIN REZAL
2. No. Pend.	16DKM24F1064	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	0174742923
5. Nama PA	SHARUDDIN BIN HUSSAIN
6. No. Tel PA	+60 17-403 0097
7. Alamat Semasa	30,KM 9 BATAS PAIP JALAN YAN 06600 KUALA KEDAH,KEDAH DARULAMAN
8. Alamat Tetap	30,KM 9 BATAS PAIP JALAN YAN 06600 KUALA KEDAH,KEDAH DARULAMAN
9. Nama Bapa/Penjaga	REZAL BIN ABU BAKAR
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PENIAGA IKAN	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1,500.00
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ZURINA BINTI AHMAD TAJUDIN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURIRUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM -
13. Tanggungan	6
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)