Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NURULAIN HAZWANI BINTI AMRI | |
| 2. No. Pend. | 16DPM23F1023 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0184025284 | |
| 5. Nama PA | NOOR HANIM BINTI ISMAIL | |
| 6. No. Tel PA | 0176866598 | |
| 7. Alamat Semasa | POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH 09000 KULIM , KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | F840 KAMPUNG SUNGAI LENTANG ULU DULANG 06900 YAN KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | AMRI BIN YAAKOB @ FAZIL | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | PESAWAH | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1500 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | SITI AISHAH BINTI SAAD | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA |
| 13. Tanggungan | 4 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)