Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MOHAMAD AFENDI BIN TISRAT | |
| 2. No. Pend. | 16DKA22F1047 | Sem:6 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Awam | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01126400299 | |
| 5. Nama PA | SUPARMAN BIN SALAMA | |
| 6. No. Tel PA | 0134857722 | |
| 7. Alamat Semasa | NO138A, KAMPUNG TASEK APONG, 08000, SUNGAI PETANI, KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | NO138A, KAMPUNG TASEK APONG, 08000, SUNGAI PETANI, KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | TISRAT BIN SARI | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | Buruh | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1500 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | HODIJAH | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | Suri Rumah | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM Tiada |
| 13. Tanggungan | 2 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)