PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR SYAFIAH BINTI OSMAN
2. No. Pend.	16DAC24F2011	Sem:1
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	01135181312
5. Nama PA	PUAN INTAN RADINA BINTI AHMAD
6. No. Tel PA	019-773 3783
7. Alamat Semasa	Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah, Kulim Hi-Tech Park, 09000 Kulim, Kedah
8. Alamat Tetap	NO 41 KAMPUNG PADANG BESAR 34850 CHANGKAT JERING PERAK
9. Nama Bapa/Penjaga	OSMAN BIN GUMBULU
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	KERJA KAMPUNG	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM 700
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NORHIDAYU BINTI HASSAN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM 0
13. Tanggungan	1
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)