Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | Ku Nur Fatin Naziha binti Ku Jasni | |
| 2. No. Pend. | 16DAT23F2018 | Sem:3 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0195136303 | |
| 5. Nama PA | Puan Haryati binti Hamid | |
| 6. No. Tel PA | 0134006394 | |
| 7. Alamat Semasa | No 1528, Persiaran Utama 4/9 Kulim Utama Fasa 2 Kulim Hi-Tech Park 09000 Kulim Kedah | |
| 8. Alamat Tetap | No 5, Kampung Paya Besar, Pantai Perai,09400 Padang Serai, Kedah | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | Ku Jasni bin Hussain | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | tiada | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM tiada |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | Siti Aishah binti Md. Noor | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | Pembantu kantin kilang | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1600 |
| 13. Tanggungan | 2 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)