Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | ISKANDAR ZULKARNAIN BIN MOHAMAD | |
| 2. No. Pend. | 16DET24F2011 | Sem:1 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0174469327 | |
| 5. Nama PA | FATIN HAMIMAH BINTI MOHAMED SALLEH | |
| 6. No. Tel PA | 0194517510 | |
| 7. Alamat Semasa | 1603 A KAMPUNG BADLISHAH 09800 SERDANG KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | 1603 A KAMPUNG BADLISHAH 09800 SERDANG KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MOHAMAD BIN MAHMUD | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | TIADA | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM0 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | NORIZAN BINTI AHMAD | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | PENIAGA KECIL | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM 1600 |
| 13. Tanggungan | 3 | |
| Catatan (Justifikasi) | Bapa/Ibu Sakit Kronik | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)