PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NOORHAFIZ IZWAN BIN AZHAR
2. No. Pend.	16DET24F1118	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	01111595572
5. Nama PA	PUAN ZARINA BINTI ISMAIL
6. No. Tel PA	019-488 1629
7. Alamat Semasa	No 187 1 st floor lorong l/D pusat perniagaan putra kelang lama, Kulim, 09000, Kedah
8. Alamat Tetap	No 187 1 st floor lorong l/D pusat perniagaan putra kelang lama, Kulim, 09000, Kedah
9. Nama Bapa/Penjaga	AZHAR BIN TAIB
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	-	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM -
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NORMAH BINTI SAAD
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	TUKANG JAHIT	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1500
13. Tanggungan	5
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)