Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NUR LIANA BINTI MOHD NOOR | |
| 2. No. Pend. | 16DPM23F1047 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0184088854 | |
| 5. Nama PA | Noor Hanim Binti Ismail | |
| 6. No. Tel PA | 0176866598 | |
| 7. Alamat Semasa | Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah 09000 Kulim , Kedah | |
| 8. Alamat Tetap | No 37, Kampung Jawa Batu, 09300 Kuala Ketil, Kedah | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | Mohd Noor Bin Ali | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | Tidak Bekerja | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 0 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | Nazliah Bintj Ahmad | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | Pembantu kedai | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1000 |
| 13. Tanggungan | 2 | |
| Catatan (Justifikasi) | Bapa/Ibu Sakit Kronik | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)