PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR ANIS SAJIDAH B8NTI MOHAMAD KHALILI
2. No. Pend.	16DGU24F1018	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Awam
4. No. Tel/Bimbit	01131656325
5. Nama PA	puan Azilawati Binti Harun
6. No. Tel PA	012-4243463
7. Alamat Semasa	167, Jalan Haruan Taman Haruan, 09000 Kulim Kedah
8. Alamat Tetap	63A,kg Banggol Rendang, bkt gantang 34850 changkat jering, Perak
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHAMAD KHALILI BIN MAT ZAIN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PESARA TENTERA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2311.72
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	MASTURA BINTI MANSOR
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	Tiada	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM tiada
13. Tanggungan	5 orang
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)